Adnotacja Urzędu Pracy

…………………………………………………
Nr wniosku	

“Aktywizacja zawodowa osób bezrobotnych w powiecie otwockim (II)”	

Wniosek o sfinansowanie kosztów szkolenia indywidualnego
Podstawa prawna:  art. 40 ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia
 i instytucjach rynku pracy
		
I.	DANE WNIOSKODAWCY (wypełnia osoba bezrobotna zainteresowana wybranym szkoleniem indywidualnym)	
Imię i nazwisko		tel. kontaktowy		
PESEL*		data rejestracji w PUP		

ADRES ZAMIESZKANIA	
ulica		nr		lok.		
miejscowość		kod pocztowy		

POSIADANE KWALIFIKACJE WNIOSKODAWCY	
wykształcenie		rok ukończenia		kierunek/specjalizacja		
zawód wyuczony		zawód wykonywany		
posiadane uprawnienia		dodatkowe umiejętności		

PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ (podać trzy ostatnie miejsca pracy, okres zatrudnienia, zajmowane stanowisko)	
miejsce pracy	okres zatrudnienia	stanowisko	

			

Czy korzystał(a) Pan(i) ze szkolenia finansowanego przez Urząd Pracy?	TAK** 	NIE** 	
Jeżeli tak, podać rok i nazwę szkolenia		

Nazwa szkolenia o które ubiega się kandydat	

	
II.	UZASADNIENIE CELOWOŚCI ODBYCIA SZKOLENIA	

...……………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

III.	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY	
Oświadczam, że załączam do wniosku następujące załączniki:	
1)	Oświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu osoby bezrobotnej po ukończeniu szkolenia* 		
2)	Oświadczenie osoby bezrobotnej o zamiarze rozpoczęcia działalności gospodarczej po ukończeniu szkolenia*		
3)	Na wniosek doradcy zawodowego/doradcy klienta*		
*właściwe zaznaczyć

Zgodnie z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy :
•	art. 33 ust. 4 pkt. 3
Starosta pozbawia statusu bezrobotnego, który: odmówił bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie lub poddania się badaniom lekarskim lub psychologicznym, mającym na celu ustalenie zdolności do pracy lub udziału w innej formie pomocy określonej w ustawie; pozbawienie statusu bezrobotnego następuje od dnia odmowy na okres:
a)	120 dni w przypadku pierwszej odmowy,
b)	180 dni w przypadku drugiej odmowy,
c)	270 dni w przypadku trzeciej i każdej kolejnej odmowy.
•	art. 41 ust. 3a
Skierowany na szkolenie, w przypadku podjęcia zatrudnienia innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej w trakcie szkolenia, ma prawo do ukończenia tego szkolenia bez konieczności ponoszenia jego kosztów. 
•	art. 41ust. 6
Osoba, która z własnej winy nie ukończyła szkolenia, jest obowiązana do zwrotu kosztów szkolenia, z wyjątkiem przypadku gdy przyczyną nieukończenia szkolenia było podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej.	

Oświadczam
że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym

........................................................					………………..............................
/ data wypełnienia karty /					             / podpis kandydata na szkolenie /

* w przypadku cudzoziemca podać nr dokumentu stwierdzającego tożsamość
**właściwe zaznaczyć